社会保险基金先行支付暂行办法

社会保险基金先行支付暂行办法

　　第一条　为了维护公民的社会保险合法权益，规范社会保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）和《工伤保险条例》，制定本办法。
　　第二条　参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
　　前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
　　第三条　社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
　　第四条　个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
　　第五条　社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：
　　（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；
　　（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；
　　（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；
　　（四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。
　　第六条　职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
　　职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：
　　（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；
　　（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；
　　（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；
　　（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。
　　第七条　社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。
　　第八条　用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照社会保险法和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。
　　第九条　个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。
　　第十条　个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。
　　个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构。
　　第十一条　个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。
　　个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。
　　第十二条　社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。
　　第十三条　社会保险经办机构按照本办法第五条第三项、第四项和第六条、第七条、第八条的规定先行支付工伤保险待遇后，应当责令用人单位在10日内偿还。
　　用人单位逾期不偿还的，社会保险经办机构可以按照社会保险法第六十三条的规定，向银行和其他金融机构查询其存款账户，申请县级以上社会保险行政部门作出划拨应偿还款项的决定，并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构划拨其应当偿还的数额。
　　用人单位账户余额少于应当偿还数额的，社会保险经办机构可以要求其提供担保，签订延期还款协议。
　　用人单位未按时足额偿还且未提供担保的，社会保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当偿还数额的财产，以拍卖所得偿还所欠数额。
　　第十四条　社会保险经办机构向用人单位追偿工伤保险待遇发生的合理费用以及用人单位逾期偿还部分的利息损失等，应当由用人单位承担。
　　第十五条　用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的，职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。
　　第十六条　个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇，向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，按照社会保险法第八十八条的规定处理。
　　第十七条　用人单位对社会保险经办机构作出先行支付的追偿决定不服或者对社会保险行政部门作出的划拨决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
　　个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
　　第十八条　本办法自2011年7月1日起施行。

本部门规章系中华人民共和国人力资源和社会保障部发布，北京市工伤专业律师陈剑峰律师网络转载。
备注：中国工伤著名律师——北京陈剑峰律师简介：
                     党员，1996年从事律师工作至今15年，现为北京市迪扬律师事务所资深律师，专业工伤赔偿纠纷律师，中国著名工伤赔偿法律事务处理专家，尤为擅长工伤赔 偿纠纷法律事务。曾分别获得北京市丰台区法律援助优秀律师、北京市首批法律援助十佳优秀律师、首都奉献奥运好市民等荣誉称号。多次应中央人民广播电台的盛 情邀请，做客直播间，为全国听众解答法律咨询。陈剑峰律师在首都北京从事律师10多年来，接受过《羊城晚报》、《广州新快报》、《上海法治报》、《北京社 区报》、《北京劳动午报》、《北京晚报》、《北京法制晚报》、《法制日报》、《环球时报英文版》、《国际金融报》、凤凰新媒体、北京人民广播电台、中央人 民广播电台、澳大利亚广播公司、北京丰台电视台、北京电视台，中国中央电视台等国内外知名媒体的采访、专访、文章刊登或成功案例报道。
                      社会兼职：中国人力资源开发网劳动政策法规库专家组成员、中央人民广播电台中国之声《法治中国》、《都市法宝》、《华夏之声》节目重要嘉宾。
                    工伤赔偿主要成功案例：从业十余年来，成功办理不少工伤赔偿案件，在此仅举五例典型案例：
          1、2001年办理一起外地来京务工人员，一位年仅26岁的英俊小伙子，因左胳膊在去山东烟台出差途中遭遇车祸后被截断造成四级伤残，单位拒赔的工伤赔偿 的劳动争议案，踏实、认真负责和稳健的工作，终使该外地打工者满意获赔，赔偿获得的工伤待遇计算到正常死亡时为止，共计一百余万元。该案的成功代理引起 《北京法制报》、《北京劳动午报》、中央人民广播电台等多家媒体的争相报道和采访。2011年6月27日，《上海法治报》在《律师讲述》栏目以题为《驾车 出事被截肢认定工伤 公司注销逃责任 艰难索赔》整版刊登了北京市迪扬律师事务所陈剑峰律师对本案的精彩回顾。
          2、2003年办理的北京市门头沟区一位37岁的煤矿工人因煤矿坍塌事故造成腰部瘫痪，被评为伤残四级。单位拒绝赔偿他。后经人介绍慕名找到本律师，经过 劳动仲裁，使得该工人获得十分满意的赔偿，赔偿获得的工伤待遇计算到正常死亡时为止也有将近百万元之巨。
          3、2006年办理的北京市门头沟区一位工人工伤死亡纠纷案，因单位拒绝赔偿便慕名找到本律师代理，经过耐心细致的与单位沟通协调，最终获赔40余万元，遇难家属十分满意。
          4、2009年，一位湖北省武汉市黄陂区来京务工的彭先生，在建筑工地打工不慎摔伤致右股骨颈骨折。因单位不予赔偿遂慕名找本律师代理。经过6个月的曲折 取证工作和艰难的法律程序，为彭先生认定了工伤、鉴定伤残等级为8级。通过劳动仲裁，经调解达成协议，单位赔偿9万元。达成协议后，彭先生的女儿欣喜之余 从老家武汉电话告诉本律师，9万元拿到了。
          5、除了成功地办理了大量的代理劳动者索赔的工伤案件外，北京市陈剑峰律师还为不少用人单位或公司企业成功处理过工伤事故。在此仅举一例2010年（去 年）办理的工伤死亡案例：2010年年初，杭州一家建筑公司在北京承包了一建筑工程项目，一名工人修车时被自己的车辆碾死，为此家属索赔80余万元。由于 死者才21 岁，未婚无子女，父母亲均未满55岁，按照北京的规定只能赔偿20余万元。由于死者家属要价太高，公司就慕名聘请本律师出面和家属进行谈判协商。经过一天 半的3次艰苦谈判，最终将赔偿额定格在46万元，一次性付清。这样死者家属也比较满意，公司也能接受。代理公司和家属谈判，本律师并没有死板地、严格地按 照法律的死规定办，而是考虑到死者是个独生子、农村的父母亲将来的赡养问题等综合考虑，决定赔偿46万元，双方均可接受，迅速化解了双方的矛盾。
        北京陈剑峰律师公开发表的工伤赔偿原创个人著作：
1、上班时与同事发生口角被打伤，算不算工伤？
2、右脚1-5节脚趾全部截肢能鉴定为几级工伤伤残等级？
3、申请工伤认定需要提交哪些材料？
4、工伤职工可以享受哪些工伤保险待遇？
5、我该怎样解决这起棘手的工伤死亡赔偿金的纠纷呢？
6、国家工伤伤残鉴定6级相关问题研究
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    57、2010年度北京市工伤赔偿标准计算方法
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60、北京市2010年国家工伤伤残鉴定7级的赔偿标准？
61、2010年河北省唐山市国家工伤伤残鉴定9级的赔偿标准？
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71、2010年度北京市国家工伤伤残鉴定9级的赔偿标准？
72、工亡的赔偿金是单位出还是社保出呢？
73、2010年度河南省平顶山市工伤伤残8级的赔偿标准？
74、2010年度四川省达州市工伤伤残9级的赔偿标准？
75、2010年度吉林省长春市工伤伤残7级的赔偿标准？
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77、2010年度北京市国家工伤伤残鉴定10级的赔偿标准？
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80、脾切除是几级工伤伤残等级？
81、2011年度江西省南昌市6级工伤伤残等级的赔偿标准？
82、 我办理的五起重大工伤赔偿纠纷成功案例
83、2011年度浙江省台州市6级工伤伤残等级的赔偿标准？
84、2010年度北京市交通事故等人身损害赔偿标准？
85、2011年度北京市交通事故等人身损害赔偿标准？
86、2011年度新疆阿克苏市工伤伤残7级的赔偿标准？
87、关于工伤伤残等级残情晋级原则的答复
88、超过法定退休年龄的农民是否可以申请工伤认定？
89、2011年度非法用工单位死亡人员一次性赔偿标准？
90、2011年度天津市工伤赔偿标准？
91、2011年度天津市非法用工单位伤亡人员一次性赔偿标准？
92、上海市2011年度工伤赔偿标准？
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98、2011年度北京市非法用工单位伤亡人员一次性赔偿标准？
99、北京市2011年度国家工伤伤残鉴定8级的赔偿标准？
100、北京市2011年度国家工伤伤残鉴定5级的赔偿标准？
101、请问我社保局可否认定超过退休年龄的农民工为工伤？
102、2009年的工伤7级伤残，一次性伤残补助金如何计算？
103、2011年度北京市国家工伤伤残鉴定9级的赔偿标准？
104、2011年度北京市国家工伤伤残鉴定6级的赔偿标准？
105、工伤赔偿与一般人身损害赔偿十大区别？
106、北京市2011年度国家工伤伤残鉴定10级的赔偿标准？
107、安徽省淮南市2011年度工伤伤残鉴定8级的赔偿标准？
108、2009年的工伤7级伤残，一次性伤残补助金如何计算？
109、受害人近亲属是否可以作为工伤行政诉讼的原告主体？
110、劳动者打赢工伤赔偿官司十大秘诀
111、2011年河北省衡水市工伤伤残鉴定7级的赔偿标准？
112、云南省玉溪市2011年度工伤伤残鉴定7级的赔偿标准？
113、浙江省湖州市2011年度工伤伤残鉴定7级的赔偿标准？
114、贵州省毕节市2011年度工伤伤残鉴定8级的赔偿标准？
115、2011年度天津市工伤伤残鉴定7级的赔偿标准？
116、2011年度河北省邯郸市工伤伤残鉴定9级的赔偿标准？
117、2011年度天津市交通事故等人身损害赔偿标准？
118、云南省文山州2011年度工伤伤残鉴定7级的赔偿标准？
119、北京市2011年度工伤伤残鉴定7级的赔偿标准？
120、2011年度天津市工伤伤残鉴定9级的赔偿标准？
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      陈剑峰律师合作出版发行的著作：
      2008年参与编写中国法制出版社出版的《劳动合同法重点解读及实务应对技巧》。
      北京陈剑峰律师联系电话：13910909615，010—63332899转8008（办）（电话简单咨询不收费）。
      QQ：756028050（本QQ法律咨询收费，每次1000元-3000元，先收费后解答。享受城市或农村低保的贫困者或学生可免费咨询，但需有相关证明确认。本收费标准从2011年3月21日起实施）。
      邮箱：chenjianfeng2007@sina.com
      北京市迪扬律师事务所地址（本律师楼地址）：北京市丰台区西二环菜户营东街甲88号鹏润家园豪苑大厦A座十层1001室北京市迪扬律师事务所（坐公交车到菜户营桥北下车即可）。
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